Hlášení nežádoucích účinků

Pokud jste zaznamenali nežádoucí účinky při používání produktů a/nebo služeb společnosti Linde Healthcare, vyplňte prosím níže uvedený formulář s co nejvíce podrobnostmi.

Vyberte prosím Jsem*

Kontaktní údaje:

Vyplňte prosím. Křestní jméno*

Vyplňte prosím. Příjmení*

Prosím, vyplňte e-mail správně E-mailová adresa*

Zadejte prosím telefonní číslo, jak je uvedeno zde +420 111 222 333 Telefonní číslo

Země*

Informace

Informace o pacientech

Vyplňte prosím. Iniciály k identifikaci pacienta*

Pohlaví

Zadejte prosím datum do formuláře dd.mm.rrrr Datum narození (dd.mm.rrrr)

Informace o produktu

Vyplňte prosím. Název produktu*

Vyplňte prosím. Informace

Popis

Vyplňte prosím. Popis nežádoucího účinku*

Zadejte prosím datum do formuláře dd.mm.rrrr Datum události (dd.mm.rrrr) *

Vyplňte prosím. Další informace

Please complete captcha challenge